Datos clínicos

1. Estadísticas, Causas e Historia

A. Estadística y Epidemiología

La asfixia por atragantamiento sigue llamando la atención como una de las principales causas de muerte accidental tanto en Estados Unidos como en la Unión Europea1-2.  El atragantamiento es la 4ª causa de muerte accidental en Estados Unidos, sólo en España se producen más de 1.400 muertes al año3.

 Un peligro en todas las edades, las muertes por atragantamiento son más comunes en mayores de 65 años y ancianos.  Con una incidencia de tendencia creciente, los últimos resultados de estudios describen un aumento del 4% entre 2009 y 20101.

 Teniendo en cuenta los datos anteriores y el envejecimiento de la población a nivel mundial, es muy probable que las tasas de mortalidad debidas a asfixia por atragantamiento sigan creciendo tanto a corto plazo como durante las próximas décadas.


201La figura 1 muestra las vías respiratorias superiores y los principales hitos anatómicos.

Los obstáculos que obstruían la vía respiratoria superior fueron examinados en 78 autopsias forenses, y en un gran número de casos, la oclusión se debía a  un fragmento de carne no masticada o elemento de origen animal.4. El estudio informa de que el cuerpo extraño no pudo rebasar el estrechamiento de la hipo faringe, obstruyendo la entrada a la laringe y alojándose sobre todo entre los cartílagos aritenoides. El tiempo hasta el tratamiento es fundamental sobre todo durante el "síndrome de penetración", cuando aparece la crisis por asfixia junto con un acceso de tos intratable, con o sin vómitos. Una hipoxia (falta de oxígeno) de sólo cuatro a seis minutos de duración puede causar daños cerebrales irreversibles.

 

B. Causas de asfixia por atragantamiento

La obstrucción de las vías respiratorias debido a alimentos es la causa más común de atragantamiento en los ancianos, y los problemas a menudo se agravan debido a las prótesis dentales y la dificultad añadida para tragar5. Las principales causas de emergencias por tos en los niños son juguetes, monedas y artículos del hogar que han sido tragados.

 

 

 C. Historia del tratamiento de la asfixia por atragantamiento

Han pasado más de 160 años desde que el Dr. Samuel Gross publicó la primera revisión médica significativa acerca de la obstrucción en las vías respiratorias6, y apenas 50 años desde que el reconocido otorrinolaringólogo Chevalier Jackson murió. Poseía una colección de más de 2.300 inhalaciones o ingestión de objetos extraños. Actualmente se encuentran en el Museo Mutter, Philadelphia (EE.UU.)7. En aquel momento, la intervención precoz contra las asfixia por atragantamientos consistía en dar golpes en la espalda. Posteriormente, en 1975, el Dr. Henry Heimlich publicó el libro "guía de supervivencia en caso de atragantamiento con alimentos" en el Journal of the American Medical Association.8

Se creó entonces la maniobra de Heimlich, un método que inventó el Dr. Heimlich después de percatarse de que la gente moría en los restaurantes no de ataques al corazón como era la sospecha (cafe coronary), sino debido a obstrucciones de las vías respiratorias a causa de un cuerpo extraño, según revelaban las autopsias posteriores.

 Utilizando un perro de su clínica de investigación, fue capaz de expulsar un trozo pequeño de carne de la tráquea del perro mediante el uso de sus clásicas compresiones subdiafragmáticas9. En 1985, el cirujano General C. Everett Koop declaró que mientras que a muchos estadounidenses se les había enseñado que había que tratar el atragantamiento mediante golpes en la espalda, ahora debían aprender que la mejor técnica de rescate en cualquier situación de asfixia por atragantamiento era la maniobra de Heimlich10. Hubo entonces cierta controversia entre el Dr. Heimlich y la Cruz Roja Americana con respecto a los golpes en la espalda, algunas personas creyendo que éstos debían realizarse antes de la maniobra de Heimlich y otras afirmando que esta intervención puede conducir realmente a que el objeto extraño descienda más profundo. Esto derivó en el término "compresiones abdominales" que se utiliza en algunos protocolos para describir la maniobra de Heimlich. A partir de la fecha de este manuscrito, la Cruz Roja Americana ya no utiliza el término maniobra de Heimlich, mientras que la American Heart Association (AHA) sí. El Dr. Heimlich provocó mucha polémica cuando hizo observaciones respecto al tratamiento para la malaria y otros temas. Después de revisar la investigación, se reconoce plenamente las contribuciones que ha hecho el Dr. Heimlich en el avance del tratamiento de este campo.

 

1. National Safety Council, 2015.

2. The Susy Safe Project, 2015. susysafe.org

3. Kramarow E, Warner M, Chen L. Food-related choking deaths among the elderly. Inj. Prev. 2014 Jun; 20(3):200-3.

4. Jacob B, Wiedbrauck C, Lamprecht J, et al. Laryngologic aspects of bolus asphyxiation-bolus death. Dysphagia. 1992; 7(1):31-5.

5. Swanson K. Airway Foreign Bodies: What’s New? Sem Resp Crit Care Med. 2004 (25)4: 405-411.

6. Gross S. A practical treatise on foreign bodies in the air-passages. Philadelpha : Blanchard and Lea. 1854.

7. http://muttermuseum.org/exhibitions/chevalier-jackson-collection

8. Heimlich, H. A Life-Saving Maneuver to Prevent Food-Choking. JAMA. 1975;234(4):398-401.

9. Radiolab. The Man Behind the Maneuver. An Interview with Dr. Henry Heimlich. Tues, March 05, 2013 – 5pm.

10. Senn P. A New Maneuver. Cincinnati Magazine: April 2007, 88-94.

11. Heimlich H, Patrick E. The Heimlich maneuver. Best technique for saving any choking victim’s life. Postgrad Med. 1990 12. May 1;87(6):38-48.

12. American Heart Association Guidelines, 2015.

 

2. La Física del Tratamiento de la Asfixia

A. La física del tratamiento de la asfixia por atragantamiento

En 1652, Blaise Pascal declaró que la presión ejercida sobre un fluido incompresible y en equilibrio dentro de un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido, como demuestra en su experimento (Figura 2). Este modelo nos lleva al sistema cerrado que se crea cuando un cuerpo extraño bloquea la tráquea. Si la presión suministrada al sistema mediante una compresión o empuje es mayor que la fricción con la obstrucción, el objeto es empujado hacia fuera para aliviar la asfixia por atragantamiento. Lo importante es que la fuerza aplicada afecta a todas las áreas del sistema cerrado.

Teniendo en cuenta la superficie de 1 cmde la glotis, el potencial de la propulsión del flujo espiratorio puede ser extremadamente poderoso, con hombres jóvenes sanos capaces de generar picos de flujo de 7 L/seg durante una tos voluntaria, a 157 km/h14.  Cuando los cuidadores de pacientes tetrapléjicos (por lo tanto, en ausencia de cualquier contracción muscular activa) midieron la misma variable, el pico de la velocidad de la tos fue tan sólo la mitad de fuerte15. Es también importante tener en cuenta que el aire disponible para la expiración durante la maniobra de Heimlich puede ser tan solo el volumen residual en los pulmones. Para alguien que tiene un sistema pulmonar descompensado, esta cantidad podría ser muy baja, limitando la efectividad del tratamiento de compresión16.


202Fig 2. Barril de Pascal

Un estudio informa de que los golpes en la espalda, que generan altas presiones iniciales, podrían actuar desalojando en primer lugar un objeto y luego las compresiones abdominales moverían dicho objeto fuera de la laringe gracias al aumento sostenido de las presiones intratorácicas17. Así mismo, el diafragma genera el 80% de la fuerza respiratoria, y los músculos intercostales proporcionan un 20%18, por lo que se podría deducir que las presiones intratorácicas que se generan durante las compresiones de tórax pueden ser reducidas debido al alojamiento del diafragma19.

 La eficacia de la compresión abdominal versus las compresiones torácicas también ha sido un tema de debate y la literatura cita investigaciones contradictorias. Se realizó un estudio cruzado randomizado, en el cual los médicos de urgencias realizaron tanto compresiones torácicas como la maniobra de Heimlich en cadáveres con obstrucción completa simulada de la vía respiratoria20. Los resultados mostraron que el pico de presión máxima de la vía respiratoria fue significativamente menor con las compresiones abdominales en comparación con las compresiones torácicas (26,4 +/-19,8 cmH2O versus 40,8 +/-16.4 cmH2O; p = 0,005), con la conclusión de que para el paciente inconsciente, las compresiones torácicas tienen el potencial de ser más eficaces.

Otro ensayo clínico demostró la superioridad en volumen de aire y ratios de picos de flujo en comprensiones  torácicas medias y bajas, frente a compresiones abdominales21. En otro estudio se examinó a cerdos anestesiados con una obstrucción de la vía respiratoria y en el que se compararon compresiones del tórax anterior, tórax lateral, y región abdominal para medir el empuje del  tórax abdominal, flujos del aire espiratorio, presiones de vía respiratoria y presiones interpleurales22. Estos resultados mostraron significativamente mayores presiones en las vías respiratorias y regiones pleurales mediante compresiones en el tórax lateral y compresiones abdominales versus la técnica compresiones anteriores.  Así mismo, en la autopsia, no se encontraron fracturas costal ni lesiones intratorácicas o intraabdominales.

Otro estudio informa de que en los perros como sujetos a estudio, una posible respuesta neural a la compresión del tórax es también un factor que contribuye al éxito de la maniobra de Heimlich23. Por último, una investigación clínica determinó que el umbral para una tos efectiva  en pacientes en sillas de ruedas con distrofia muscular dependientes era de 160 L/min, después de realizar diferentes técnicas de auxilio para a la tos, incluyendo tabla de compresiones manuales24.

 

13. Srivastava A, Sood A, Joy P, et al. Principles of Physics in Surgery: The Laws of Mechanics and Vectors Physics for Surgeons – Part 2. Indian J Surg. 2010 Oct; 72(5)355-361.

14. Hegland K, Bosler D, Davenport P. Volitional control of reflex cough. J Appl Physiol (1985). 2012 Jul 1; 113(1): 39-46.

15. Terson de Paleville D, McKay W, Folz R, et al. Respiratory Motor Control Disrupted by Spinal Cord Injury: Mechanisms, Evaluation, and Restoration. Transl Stroke Res. 2011 Dec 1;2(4): 463-473.

16. Siebens A, Tippett, D, Kirby N, et al. Dysphagia and Expiratory Air Flow. Dysphagia 1983;8:266-269 (1993).

17. Hoffman J. Treatment of Foreign Body Obstruction of the Upper Airway. West J Med. 1982 Jan; 136(1): 11-22.

18. Williams M. Everything You’ve Ever Wondered About the Heimlich Maneuver. Apr 30, 2015.

19. Best C, Taylor N. Physiological Basis of medical practice. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1973.

20. Langhelle A, Sunde K, Wik L, et al. Airway pressure with chest compressions versus Heimlich manoeuvre in recently dead adults with complete airway obstruction. Resuscitation. 2000 Apr;44(2):105-8.

21. Guildner C, Williams D, Subitch T. Airway obstruction by foreign material: the Heimlich Maneuver. JACEP. 1976 Sep;5(9):675-7.

22. Lippmann J, Taylor D, Slocombe R. Lateral versus anterior thoracic thrusts in the generation of airway pressure in anaesthetised pigs. Resuscitation. 2013 Apr;84(4):515-9.

23. Crawford L, Emmett J. The role of the thoracic compression reflex in the Heimlich Maneuver. Ann Rech Vet. 1977;8(3):315-8.

24. Bianchi C, Carrara R, Khirani S, et al. Independent cough flow augmentation by glossopharyngeal breathing plus table thrust in muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil. 2014 Jan;93(1):43-8

 

3. Actuales Tratamientos no Invasivos para el Atragantamiento

A. Tratamientos no invasivos actuales para la asfixia

El Consejo Nacional de Seguridad de EE. UU., La AHA, el Colegio Estadounidense de Médicos  de Emergencia (ACEP), la Universidad Johns Hopkins y múltiples instituciones, todos específicamente describen la repetición de la maniobra de Heimlich como el tratamiento clave hasta que se elimine una obstrucción. 1, 4, 12., 18, 25-28

El ARC, la Clínica Mayo y otras instituciones 29, 30 recomiendan un enfoque "5 y 5", instruyendo un ciclo de 5 golpes de espalda y 5 abdominales hasta que se retire el objeto extraño.

En la ciudad natal del Dr. Heimlich, Cincinnati, Ohio, el sistema de hospital local Deaconess tiene un robusto programa "Heimlich Hero" que enseña a los niños los fundamentos de la maniobra de Heimlich y abundan los informes de casos, donde los niños y maestros que se salvan unos a otros.31

Con respecto a los niños de 1 año de edad o más, se recomienda la maniobra de Heimlich .32-34. Otro informe recomienda que cuando la maniobra de Heimlich no sea efectiva, se debe usar la "maniobra de mesa". Esta técnica indica que la persona que se está asfixiando se coloca sobre una mesa en decúbito prono, con la cabeza hacia abajo y los brazos colgando sobre la mesa, y se administran golpes agudos entre las escápulas con el talón de la mano .35

Además, si un cuerpo extraño ha avanzado más en el tracto respiratorio inferior, se recomienda un laringoscopio y pinzas Magill .36 Para personas que están solas, realizar la maniobra de Heimlich así misma o usar la esquina de una silla / barandilla de la escalera puede tener éxito .37

 

1. National Safety Council, 2015.

4. Jacob B, Wiedbrauck C, Lamprecht J, et al. Laryngologic aspects of bolus asphyxiation-bolus death. Dysphagia. 1992; 7(1):31-5.

12. American Heart Association Guidelines, 2015.

18. Williams M. Everything You’ve Ever Wondered About the Heimlich Maneuver. Apr 30, 2015.

19. Best C, Taylor N. Physiological Basis of medical practice. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1973.

20. Langhelle A, Sunde K, Wik L, et al. Airway pressure with chest compressions versus Heimlich manoeuvre in recently dead adults with complete airway obstruction. Resuscitation. 2000 Apr;44(2):105-8.

21. Guildner C, Williams D, Subitch T. Airway obstruction by foreign material: the Heimlich Maneuver. JACEP. 1976 Sep;5(9):675-7.

22. Lippmann J, Taylor D, Slocombe R. Lateral versus anterior thoracic thrusts in the generation of airway pressure in anaesthetised pigs. Resuscitation. 2013 Apr;84(4):515-9.

23. Crawford L, Emmett J. The role of the thoracic compression reflex in the Heimlich Maneuver. Ann Rech Vet. 1977;8(3):315-8.

24. Bianchi C, Carrara R, Khirani S, et al. Independent cough flow augmentation by glossopharyngeal breathing plus table thrust in muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil. 2014 Jan;93(1):43-8.

25. Solanki S, Bansal S, Khare A, et al. Heimlich’s maneuver-assisted bronchoscopic removal of airway foreign body. Anesth Essays Res. 2011 Jul-Dec; 5(2):201-203.

26. American College of Emergency Physicians. 2015. Choking (Heimlich Maneuver).

27. Kitay G, Shafer N. Café coronary: recognition, treatment, and prevention. Nurse Pract. 1989 Jun;14(6): 35-8, 43, 46.

28. Choking and the Heimlich Maneuver. Johns Hopkins Medicine. 2015.

29. Conscious Choking Guidelines. American Red Cross. 2015.

30. Choking: First Aid. Mayo Clinic. 2015.

31. http://www.heimlichheroes.com

32. Todres I. Pediatric airway control and ventilation. Ann Emerg Med. 1993 Feb;22(2 Pt 2):440-4.

33. Vilke G, Smith A, Ray L, et al. Airway obstruction in children aged less than 5 years: the prehospital experience. Prehosp Emerg Care. 2004 Apr-Jun;8(2):196-9. 34. Manno M. Pediatric respiratory emergencies. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 35. Blain H, Bonnafous M, Grovalet N, et al. The table maneuver: a procedure used with success in four cases of unconscious choking older subjects. Am J Med. 2010 Dec;123(12):1150.

36. Rouillon I, Charrier J, Devictor D, et al. Lower respiratory tract foreign bodies: a retrospective review of morbidity, mortality, and first aid management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Nov;70(11): 1949-55.

37. Heimlich H. Self-application of the Heimlich maneuver. E Engl J Med. 1988 Mar 17;318(11):714-5.

 

4. Poblaciones Especialmente Vulnerables al Atragantamiento

A. Poblaciones vulnerables a asfixia

Las personas mayores con demencia (es decir, la enfermedad de Alzheimer), la enfermedad de Parkinson y la neumonitis están más fuertemente asociadas con las muertes por asfixia en los alimentos  .3

Un estudio examinó los antecedentes clínicos y escenarios que rodean a 75 pacientes que sobrevivieron a un episodio de asfixia casi fatal. Sesenta se habían ahogado con un bolo sólido de comida, casi la mitad tenían enfermedad neurológica y mientras 25 de ellos se ahogaron en su casa, la mayoría de los incidentes ocurrieron en otros lugares: 18 en hogares de ancianos, 14 en hospitales, 9 en restaurantes y 9 en establecimientos de bebidas.  Este estudio habla de una creciente conciencia de que las emergencias de asfixia en una parte de la población anciana se deben en parte a problemas de deglución (deglución), con cerca del 40% de estadounidenses mayores de 60 años con disfagia (dificultad para tragar) .39

Cuando se trata de la obesidad que pone en peligro la vida, se menciona el síndrome de Prader-Willi (SPW) como la causa más común y se ha observado asfixia como factor clave. Una encuesta de las familias de pacientes fallecidos con SPW informó que 1 de cada 3 tenía antecedentes de asfixia y casi 1 de cada 10 asfixia como la causa de la muerte .40. Las causas de aumento de los riesgos de asfixia en esta población incluyen una mala coordinación oral / motora, mala mordaza reflejo, hipotonía (tono muscular bajo), hiperfagia (deseo excesivo de comer), disminución de la masticación (masticación) y hábitos alimenticios voraces. Es importante tener en cuenta que, si bien estos síntomas se informaron para pacientes con SPW, los cuidadores deberían identificar estos síntomas en otras poblaciones y reconocer un mayor riesgo de asfixia.

También en los obesos mórbidos, se ha recomendado una "maniobra de Heimlich de las rodillas al abdomen" debido a limitaciones físicas .41. Otro estudio informa que los pacientes motorizados dependientes de la silla de ruedas con distrofia muscular aumentaron sus flujos máximos de tos sin asistencia, cuando combinaron un máximo técnico de respiración glosofaríngea profunda con empuje de la mesa torácica autoinducida, simulando una maniobra de Heimlich .24.

 

3. Kramarow E, Warner M, Chen L. Food-related choking deaths among the elderly. Inj. Prev. 2014 Jun; 20(3):200-3.

24. Bianchi C, Carrara R, Khirani S, et al. Independent cough flow augmentation by glossopharyngeal breathing plus table thrust in muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil. 2014 Jan;93(1):43-8.

38. Ekberg O, Feinberg, M. Clinical and Demographic Data in 75 Patients with Near-Fatal Choking Episodes. Dysphagia 1992;7:205-208 (1992).

39. Ney D, Weiss, J, Kind, A et al. Senescent Swallowing: Impact, Strategies and Interventions. Nutr Clin Pract. 2009 Jun-Jul; 24(3): 395-413.

40. Stevenson D, Heinemann J, Angulo M, et al. Deaths due to choking in Prader-Willi syndrome. Am J Med Genet A. 2007 Mar 1;143A(5):484-7.

41. Stix M. Knees-to-Abdomen “Heimlich Maneuver” in a Morbidly Obese Patient. Anes Analges 2001:92(6): 1619.

 

5. Revisión y Comentarios Clínicos

A. Revisiones clínicas de asfixia 

Un examen del cuerpo actual de los conocimientos de investigación por este autor y los investigadores anteriores no revela un ensayo clínico definitivamente controlado en el que diferentes modalidades de terapias de intervención de ahogo (maniobra de Heimlich, golpes de espalda, succión, etc.) se han comparado estadísticamente para la eficacia .17 .42 esto no es sorprendente, dada la situación inmediata que amenaza la vida que causa la estrangulación, y la escasa probabilidad de que una Junta de Revisión Institucional de EE. UU apruebe tal estudio.

Por lo tanto, es necesario revisar los documentales, los estudios de casos y los modelos de prueba disponibles (cadáveres, animales) para extrapolar qué medidas pueden salvar vidas, sin dejar de estar fundamentadas en lo que se puede ver como orientación general o instrucción específica.

Una de esas revisiones en un entorno prehospitalario examinó 513 casos de obstrucción de vías respiratorias de cuerpos extraños en adultos durante un período de 17 meses en el condado de San Diego .43 Diecisiete personas de los 513 casos fallecieron (3,3%) y es digno de mención que tenían una media edad de 65 años, con el factor de aumento de la edad se correlaciona con un peor resultado. La maniobra de Heimlich fue la intervención más utilizada y brindó asistencia en el 86.5% de los pacientes, con el uso de pinzas Magill en tres casos refractarios de Heimlich.

Otro estudio examinó 182 pacientes menores de 5 años de edad, de los cuales 99 (55%) tenían menos de 1 año .33 Las obstrucciones líquidas eran predominantes en los niños más pequeños, y los sólidos (incluidos los alimentos) eran el problema en niños mayores de 1 año de edad. Antes de que llegaran los paramédicos, el 59% de estos casos se resolvieron. Las intervenciones de los padres incluyeron succión de bulbo, barrido de dedos, maniobra de Heimlich y golpes de espalda. Los paramédicos utilizaron soporte vital avanzado en solo 3 casos y el 47% de los padres rechazaron el transporte en contra del consejo médico.

 

17. Hoffman J. Treatment of Foreign Body Obstruction of the Upper Airway. West J Med. 1982 Jan; 136(1): 11-22.

33. Vilke G, Smith A, Ray L, et al. Airway obstruction in children aged less than 5 years: the prehospital experience. Prehosp Emerg Care. 2004 Apr-Jun;8(2):196-9.

42. Radel C. Heimlich maneuver’s creator fights Red Cross. The Cincinnati Enquirer, USA Today. Jan 21, 2013. http://www.usatoday.com/story/news/nation/2013/01/21/heimlich-red-cross-fight/1566492

43. Soroudi A, Shipp H, Stepanski B, et al. Adult foreign body airway obstruction in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care. 2007 Jan-Mar; 11(1):25-9.

6. Traumatismos por Tratamientos Actuales

A. Trauma del tratamiento actual de asfixia

Durante una situación de emergencia, la resolución oportuna de la causa más peligrosa para la vida es primordial y la asfixia es sin duda uno de esos casos. Por lo tanto, el uso de compresiones agresivas y contundentes, empujes, golpes de espalda, etc. parece justificado ya que la lesión colateral o el daño de tales intervenciones pueden considerarse irrelevantes si la persona muere.

Aunque se han salvado miles de vidas gracias a la maniobra de Heimlich desde su inicio en 1975, una cosa que se pone de manifiesto durante una revisión de la revisión de la literatura es la cantidad de lesiones y traumas causados ​​por el tratamiento de emergencia de asfixia.

El propósito de este manuscrito no es extraer este aspecto del tratamiento de asfixia y solo tratará las lesiones documentadas mediante publicación. Realizar correctamente la maniobra de Heimlich tiene un efecto directo sobre la incidencia y la gravedad del trauma colateral.

Múltiples grupos de investigación han hecho un buen trabajo al revisar el tema del trauma posterior a Heimlich .44-46 y este autor está de acuerdo en que aquellos que han tenido la maniobra de Heimlich o cualquier otro tratamiento de emergencia asfixiante deben buscar una evaluación médica inmediata para asegurarse de que no hay traumas o lesiones colaterales. Esto se aplica especialmente a los mayores de 65 años, ya que la revisión del Centro Médico de Los Ángeles señaló que la mayoría de las lesiones ocurrieron en esta población .44 Además, la remoción de un cuerpo extraño que es filoso debería hacerse idealmente con un laringoscopio si es posible, y si se utilizó la maniobra de Heimlich u otra terapia contundente para extraer el objeto extraño afilado, el paciente debe buscar atención médica inmediatamente después.

La evaluación radiológica ha demostrado que pueden identificarse diversas anomalías de deglución (deglución) después de un episodio de atragantamiento casi fatal .48. Un estudio de caso destacó el EAPP (edema pulmonar postobstructivo), también conocido como edema pulmonar de presión negativa, que ocurre con inspiración profunda en contra de una vía aérea obstruida.49 Vale la pena mencionar este artículo, ya que el paciente, en viajes aéreos a gran altura, se volvió hipóxico con un estado mental alterado, indicadores típicos de una embolia pulmonar. Fue solo después de obtener una historia detallada que se encontró que la causa raíz era la maniobra de Heimlich realizada días antes.

Si bien las complicaciones son típicamente bajas, la ruptura gástrica (del estómago) se ha citado como una de las lesiones más comunes sufridas después del procedimiento de Heimlich y tiene una alta tasa de mortalidad.45, 50, 51. Los factores contribuyentes incluyen individuos mayores de 65 años, y la ingestión de grandes cantidades de comida y posiblemente alcohol. Un estudio de caso de dos individuos que experimentaron ruptura gástrica hizo hincapié en que la aplicación incorrecta y la aplicación excesiva de la maniobra de Heimlich fue un factor importante.50 Se informó disección traumática y ruptura de la aorta abdominal después de una maniobra de Heimlich aplicada con fuerza 52 y una lesión esplénica también se ha informado de una ruptura después de la aplicación de una maniobra de Heimlich correctamente realizada .46.

Un hígado lacerado y un gran hematoma subescapular que drenó en la pelvis fue el resultado de múltiples maniobras de Heimlich que no pudieron desalojar una gran porción de carne que obstruía la vía aérea .53. Además de las lesiones específicamente citadas en este manuscrito, otras instancias de trauma como el neumomediastio , rotura de la cúspide de la válvula aórtica, hernia diafragmática, perforación del yeyuno, rotura hepática o laceración mesentérica han sido documentados .46 Otro estudio de caso encontró que el primer respondedor también debe mostrarse cuidadoso al realizar la maniobra de Heimlich cuando un cuidador de emergencia informó rotura del manguito de los rotadores mientras prestaba ayuda .54 Además, se examinaron los empujes del pecho en 323 niños que murieron después de recibir RCP (80% realizado en el hospital) y 44% tuvieron fracturas de costillas (21% bilateral) .55, 56.

44. Lee S, Kim S, Shekherdimian S, et al. Complications as a Result of the Heimlich Maneuver. J Trauma. 2009;66:E34-E35.

45. Fearing N, Harrison P. Complications of the Heimlich Manuever: Case Report and Literature Review. J Trauma. 2002. 53:978-979.

46. Cecchetto G, Viel G, Ceccheto A, et al. Fatal splenic rupture following Heimlich maneuver: case report and literature review. Am J Forensic Med Pathol. 2011 Jun;32(2):169-71.

47. Bouayed S, Sandu K, Teiga P, et al. Thoracocervicofacial Emphysema after Heimlich’s Manuevre. Case Rep Otolaryngol. 2015; March 5, Online.

48. Feinberg M, Ekberg O. Deglutition after near-fatal choking episode: radiographic evaluation. Radiology. 1990 Sep;176(3):637-40.

49. Galster K, Mills L, Silva F. Postobstructive pulmonary edema in the setting of aspiration and air travel. J Emerg Med. 2014 Dec;47(6)143-6.

50. Tung P, Law S, Chu K, et al. Gastric Rupture after Heimlich maneuver and cardiopulmonary resuscitation. Hepatogastroenterology. 2001 Jan-Feb;48(37):109-11.

51. Majumdar A, Sedman P. Gastric rupture secondary to successful Heimlich manoeuvre. Postgrad Med J. 1998 Oct;74(876):609-10.

52. Desai S, Chute D, Desai B, et al. Traumatic dissection and rupture of the abdominal aorta as a complication of the Heimlich maneuver. J Vasc Surg. 2008 Nov; 48(5):1325-7.

53. Tashtoush B, Schroeder J, Memarpour R, et al. Food Particle Aspiration Associated with Hemorrhagic Shock: A Diagnostic Dilemma. Case Rep Emerg Med. 2015. Article ID 275497.

54. Baker J, Mullet H. A hero’s woe: rotator cuff tear after performing the Heimlich manoeuvre. Emerg Med J. 2010 Jul;27(7):566-7. 55. Thaler MM, Krause VW. Serioustrauma in children after external cardiac massage. N Engl J Med 1962;267 (6 Sep):500-1. 56. Paaske F, Hansen JP, Koudahl G, et al. Complications of closed-chest cardiac massage in a forensic autopsy material. Dan Med Bull 1968;15(8):225-30

55. Thaler MM, Krause VW. Serious trauma in children after external cardiac massage. N Engl J Med 1962;267 (6 Sep):500-1. 56. Paaske F, Hansen JP, Koudahl G, et al. Complications of closed-chest cardiac massage in a forensic autopsy material. Dan Med Bull 1968;15(8):225-30

56. Paaske F, Hansen JP, Koudahl G, et al. Complications of closed-chest cardiac massage in a forensic autopsy material. Dan Med Bull 1968;15(8):225-30

 

7. Tratamiento de la Obstrucción de las Vias Respiratorias Mediante Succión

A. Tratamiento de obstrucción de las vías respiratorias con succión

El enfoque principal de esta revisión bibliográfica hasta ahora ha sido el uso de una fuerza de compresión para expulsar un objeto extraño de la tráquea.

Ahora, se presentarán investigaciones que pretenden proporcionar una base sólida para una forma más intuitiva y sencilla para que un socorrista o un cuidador de emergencia elimine un cuerpo extraño, por succión.

Los catéteres y sistemas de succión son un pilar en salas de emergencia, hospitales y vehículos de emergencia. Los grandes recipientes familiares (a menudo con tapa azul) están conectados a soportes de pared y al sistema de vacío principal de una instalación para proporcionar soporte de succión bajo demanda, mientras que las unidades portátiles alimentadas por batería pueden ayudar al Respondedor Avanzado en situaciones de emergencia (Figura 3). Por lo general, estas unidades se utilizan para mantener las vías respiratorias libres de acumulación de mucosas o fluidos en pacientes con enfermedades crónicas, pero a menudo se usan en situaciones de emergencia para eliminar de forma rápida y efectiva obstrucciones de las vías respiratorias de todo tipo.

 Figura 3: Rico Model RS-4X (arriba) y SSCOR VX-2 Portable Suction.

 Distintas políticas y procedimientos de los Institutos Nacionales de Salud 57 junto con numerosos informes del personal de salud que utilizan succión para eliminar una obstrucción de las vías respiratorias se pueden encontrar en la literatura .58-64 Uno de esos grupos, el Soporte Vital Avanzado (CALS) vale la pena destacarlo aquí. Este es un programa educativo diseñado específicamente para las necesidades de capacitación médica de emergencia de los equipos de atención médica rural. Con un capítulo afiliado en Minnesota, CALS ha trabajado con la Minnesota “Academy of Family Physicians”, el Minnesota American College of Emergency Physicians “, la University of Minnesota School of Medicine y otros grupos líderes para desarrollar iniciativas de medicina de emergencia .63

 Con respecto a "Habilidades de las vías respiratorias 12: Extracción del cuerpo extraño traqueal", se ha publicado un método intrigante e innovador en el manual CALS (Figura 4) que utiliza un dispositivo de succión improvisado (creado por una jeringa) para despejar las vías respiratorias.63 Es importante tener en cuenta que primero se recomienda la succión de la pared, pero para el respondedor de emergencia rural, esto no siempre estará disponible. Un dispositivo portátil, manual, preensamblado pero potente que satisfaga los requisitos de la fuerza de succión terapéutica podría ser invaluable en una emergencia de asfixia.

 Figure 4: CALS Program – Persistent Tracheal Foreign Body Removal.

 

58. Bain A, Barthos A, Hoffstein V, et al. Foreign-body aspiration in the adult: Presentation and management. Can Respir J. 2013 Nov-Dec;20(6):e98-e99.

59. Yueh-Fu F, Meng-Heng H, Fu-Tsai C, et al. Flexible bronchoscopy with Multiple Modalities for Foreign Body Removal in Adults. PLoS One. 2015; 10(3):e0118993. Published online 2015 Mar.

60. Nagendran T. Management of Foreign Bodies in the Emergency Department. Hospital Physician. 1999 Sept; 27-40. Copyright 1999 by Turner White Communications Inc., Wayne PA.

61. Hatlestad D.

 

8. Dechoker: Dispositivo Anti-Asfixia por Atragantamiento

A. Dispositivo anti-asfixia Dechoker

En 2009, Alan Carver asistía a “Sea School” para obtener su licencia de capitán de 200 toneladas. Durante la parte de entrenamiento médico, se informó que si las técnicas iniciales no invasivas (maniobra de Heimlich, etc.) no lograron remediar una emergencia de asfixia, se debe realizar una traqueotomía. El Sr. Carver sintió que tenía que haber otra manera y, después de trabajar con los ingenieros de dispositivos, los profesionales de la salud y los consultores de la FDA, se creó el dispositivo dechoker.

En 2013, este dispositivo obtuvo el registro de dispositivo médico FDA 65 y la compañía está trabajando actualmente con personal de emergencia, restaurantes, instalaciones de vida asistida y organizaciones que desean proporcionar un método adicional de tratamiento para una emergencia de asfixia. Lo fundamental para el éxito de un dispositivo de succión es su capacidad para generar suficiente presión de vacío de modo que sea capaz de proporcionar una fuerza equivalente o superior a las otras técnicas no invasivas descritas en este manuscrito.

Figura 5: dispositivo de succión de las vías respiratorias Dechoker.

Las pruebas realizadas por Next Medical Design (Raleigh, NC, EE. UU.) en el dispositivo Dechoker analizaron numerosos parámetros, incluido el diámetro ideal del cilindro, la longitud requerida del émbolo, la fuerza necesaria para tirar del émbolo, la presión de la máscara de vacío, el lubricante necesario. las especificaciones de la junta tórica del émbolo, las configuraciones de la válvula y el rendimiento general del dispositivo para resistir fugas y mantener las presiones de succión.

El diseño ideal para el desbrozador era crear una longitud de barril / émbolo de 4.5 pulgadas con un diámetro de 2 pulgadas, creando un dispositivo de 13 pulgadas de largo. Se establecieron las cantidades de lubricación, el mecanizado con junta tórica y el adhesivo correcto para unir la máscara facial al conjunto del émbolo. Mediante la combinación de estos elementos, el desenvainador requiere solo 20 lbs. de fuerza de tracción para generar 35 kPa de presión de vacío .66-71 Es importante destacar que la válvula de presión impide cualquier movimiento de aire hacia el paciente y permite repetidas tiradas del émbolo para generar presión de vacío adicional si es necesario. Al considerar esta fuerza de presión de vacío y cómo se relaciona con las fuerzas creadas durante los empujes abdominales de la maniobra de Heimlich y las diferentes compresiones torácicas, hay varios estudios clínicos ya abordados en esta revisión que pueden destacarse y usarse como una comparación lógica.

Langhelle et al.20 utilizaron cadáveres humanos y Lipmann et al.22 utilizaron cerdos anestesiados, midiendo fuerzas críticas relevantes para el éxito de una compresión abdominal o torácica para extraer un cuerpo extraño de una vía aérea obstruida. Las medidas de cmH2O encontradas en estos documentos se convirtieron a kilopascales (kPa) usando la fórmula de conversión:

1 cmH20 = 0.098 kilopascales.

Cabe destacar que, mientras que Langhelle se centró únicamente en la presión máxima de las vías respiratorias, Lipmann midió la presión máxima de las vías respiratorias, las presiones de empuje y las presiones intrapleurales. Es importante destacar que, en todos los casos en que Langhelle y Lipmann expresaron resultados con una media y desviación estándar, los valores más altos posibles registrados se utilizaron en esta comparación (Tabla 1).

Tabla 1: Comparación de presiones pulmonares asociadas con tratamientos simulados de asfixia.

Es discutible cuál de estas tres presiones sería la más relevante para la fuerza de vacío de 35 kPa generada por el descargador. Sin embargo, es notable que la fuerza de vacío de 35 kPa generada por el descargador sea superior a todas las categorías. También es importante considerar las recomendaciones actuales para los dispositivos de succión en los hospitales con respecto a las presiones de vacío utilizadas para eliminar cuerpos extraños o mucosas. Generalmente se recomienda una configuración de 12-16 kPa, 72 con presiones de 10.6 a 13.3 kPa para menores de 1 año y de 13.3 a 20 kPa para adultos recomendados73. En los departamentos de emergencia y otras instalaciones de tratamiento avanzado, los medidores de succión alcanzan 26.6 kPa, con unidades sofisticadas que generan presiones de hasta 101,3 kPa.74.

 

20. Langhelle A, Sunde K, Wik L, et al. Airway pressure with chest compressions versus Heimlich manoeuvre in recently dead adults with complete airway obstruction. Resuscitation. 2000 Apr;44(2):105-8.

22. Lippmann J, Taylor D, Slocombe R. Lateral versus anterior thoracic thrusts in the generation of airway pressure in anaesthetised pigs. Resuscitation. 2013 Apr;84(4):515-9.

65. FDA. Establishment Registration & Device Listing. DECHOKER LLC. Registration Number 3011422544.

66. Next Medical Design. Testing Vacuum and Force Generated in Suction Device: dechoker. Test TR0071. 11 Aug 2011.

67. Next Medical Design. Testing Vacuum and Force Generated in Suction Device with Modified Plunger: dechoker. Test TR0076. 11 Aug 2011.

68. Next Medical Design. Force/Vacuum Test of Lubricated dechoker Suction Device prototype: dechoker. Test TR0092. 11 Aug 2011.

69. Next Medical Design. Force Comparison of Various Seals and Groove Sizes and Lubrication: dechoker. Test TR0096. 11 Aug 2011.

70. Next Medical Design. Safety Valve Evaluation: dechoker. Test TR0098. 11 Aug 2011.

71. Next Medical Design. Force Comparison of Upper Limit Groove Sizes to Establish Outer Barrel Specification: dechoker. Test TR0104. 11 Aug 2011.

72. Luce J et al. Intensive Respiratory Care. 1993. Second edition. Philadelphia PA, WB Saunders.

73. Plevak D, Ward J. Airway management. In: Burton G, Hodgkin J, editors. Respiratory care: a guideline to clinical practice. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1997:555-609.

74. Lamb B, Pursley D, Kennedy B. The Principles of Vacuum and Clinical Application in the Hospital Environment. 2014. Third Edition. Ohio Medical Corporation.

 

9. Protocolos España

erchttp://dechokerspain.com/images/eap.jpg?crc=4140096600

 

10. Discusión y Conclusión

A. Discusión

Una revisión exhaustiva de los tratamientos actuales para la asfixia mostró que, aunque la maniobra de Heimlich probablemente haya salvado muchas vidas, hay un eslabón perdido entre la intervención inicial de los empujes abdominales y la posterior llegada y aplicación de cuidados avanzados. De forma similar a como el desfibrilador externo automático (AED, por sus siglas en inglés) ofrece ahora una opción inmediata para el tratamiento avanzado de los ataques cardíacos, este autor cree que el dispositivo de despojamiento también podría proporcionar una capa adicional de cuidado en una emergencia de asfixia. La literatura establece que las lesiones causadas por la maniobra de Heimlich o las compresiones torácicas probablemente se deben a su aplicación repetida después de que los intentos iniciales hayan fallado. La incorporación de un dispositivo de succión simple en el plan de acción de emergencia de asfixia podría aliviar las lesiones en estos casos.

 Además, dado que la obesidad continúa siendo un problema en los EE. UU. Y en todo el mundo, la capacidad de un socorrista de abrazar a una persona en apuros puede ser limitada y la efectividad de las compresiones en una persona obesa mientras está acostada también disminuye. La seguridad del primer respondedor también debe tenerse en cuenta ya que un dispositivo de succión simple permite una cantidad más manejable de esfuerzo físico requerido.

Las poblaciones especiales, donde la maniobra de Heimlich sería difícil o imposible, también pueden beneficiarse del dispositivo deshuesador (las mujeres obesas, las embarazadas, las extremadamente frágiles, las que están postradas en la cama, las que tienen problemas de espalda, etc.).

La efectividad y el tiempo para el componente de terapia de una maniobra de Heimlich realizada correctamente son importantes. Los planes de acción de emergencia deberían continuar promoviendo esta primera respuesta inmediata. Sin embargo, cuando esta terapia no es efectiva, y antes de que se realice una traqueotomía, el uso de un aparato de succión efectivo parece ser el próximo paso lógico. A medida que avanza el campo del tratamiento de asfixia, los primeros en responder y los profesionales de la salud deben considerar la incorporación de un dispositivo de succión simple y manual en sus planes de acción de emergencia.

--- Tratamiento de asfixia: compresiones a la tecnología moderna, Troy Tuttle, MS, octubre de 2015

"A la fecha de este manuscrito, el ARC no usa el término maniobra de Heimlich, mientras que la American Heart Association (AHA) continúa haciéndolo .12 El Dr. Heimlich sí creó cierto grado de controversia cuando hizo comentarios sobre la terapia contra la malaria: un asunto en el que este autor también tiene una opinión diferente del Dr. Heimlich. Sin embargo, después de revisar toda la investigación de antecedentes en asfixia, este autor reconoce plenamente las contribuciones del Dr. Heimlich para avanzar en el campo del tratamiento de la asfixia”